A Skót építési szakmai honlap szerint, egy 2012-es táblázatkezelési hiba események sorozatához vezetett, amelyek késleltették a gyermek kórház megnyitását Edinburgh-ban.

Edinburgh-i gyermek kórház

Nézzük meg miről írnak

Számos késés után a 150 millió font értékű létesítményt végül nyáron nyitották meg, mielőtt néhány nappal az első betegek érkezése előtt biztonsági hibát fedeztek fel a szellőztető rendszerében.

Az NHS Lothian által megrendelt felülvizsgálat során felfedezték az „emberi hibát” egy környezeti mátrix táblázatában, amely a kritikus ápolási helyiségekben a levegő áramlására vonatkozik.

A Grant Thornton könyvvizsgáló cég tévesnek találta a táblázatot, miszerint a szellőztető rendszernek képesnek kell lennie arra, hogy óránként négyszer cserélje az intenzív osztályokon a levegőt, a szükséges tíz helyett.

A könyvvizsgálók kijelentették:

“Ez az áttekintésünk alapján emberi hibának tűnik, amikor a négyágyas szoba általános szellőztetési kritériumát átmásolták az intenzív osztály követelményeibe.”

A 2013-as pályázati eljárás során az egyik ajánlattevő átdolgozott környezeti mátrixot nyújtott be a helyes légcserékkel. Nem sikerült azonban kérdéseket felvetnie, és a projektre alkalmazott független vállalkozók sem vették észre az átvizsgálás során.

Grant Thornton átfogó következtetésében kijelentette:

„Felülvizsgálatunk az érintett felek kollektív kudarcát állapította meg.”

„Nem lehet azonosítani egyetlen eseményt, amely hibákat eredményezett, mivel több közreműködő esemény is volt.

„Ezen túlmenően számos olyan tényező létezett, amely az NHS Lothian-n kívül volt, amelyek befolyásolták és formálták a projektet, amelyek nem voltak az NHS Lothian közvetlen ellenőrzése alatt. Ezek a tényezők hozzájárultak a bonyolultsághoz. ”

Mi lehetett a tényleges ok?

A véleményem szerint az emberi hiba megelőzhető lett volna ha más eszközt választanak, a tényleges hiba abban volt, hogy a kórházépítési projektben alkalmatlan eszközt használtak a követelmények kezelésére.

A táblázatkezelők alapvetően alkalmatlanok erre a célra, bárki által felülírhatók, a változások nem nyomon követhetők. A változatkezelés nem alapértelmezett ezekben a szoftverekben. Nem lehet követni, hogy ki mikor mit változtat a táblázatkezelési műveletek során.

Egy ekkora projektnél célszerű megfontolni megfelelő követelmény kezelő speciális szoftver alkalmazását. Vagy legalább kötelezővé tenni a változás követést ezeknél a táblázatoknál.

A szerződések kötésénél, a szerződések átvizsgálása is alapvető minőségügyi feladat, aminek része a követelmények átvizsgálása.

Az építés során is ki kellett volna derülnie a problémának, mégsem történt meg. Mindenki másra várt ha tudott is róla, nem szólt.